Nombre Dirección Numero de Teléfono Correo electrónico
Paciente        
Cuidador        
Doctor Primario        
Farmacia Primaria        
Receta Médica y nombre del Doctor Usos Dosis ¿Qué aspecto tiene? (color, forma, impresión) Modo de empleo Efectividad Fecha en que comenzó/terminó
             
             
             
             
             
             
             
             
Medicamentos sin receta médica Usos Dosis Modo de utilización Efectividad
         
         
         
         
         
         
Vitaminas y medicina verde y suplementos dietéticos Uso Dosis Modo de utilización Efectividad